استمارة الإبلاغ عن التفاعلات العكسية للدواء

تاريخ الحدث

تفاصيل المُبلغ

معلومات المريض

التفاعل الدوائي الضائر

الوفاة
يهدد الحياة
سبب إعاقة
تسبب في دخول المريض إلى المستشفى
تسبب في وجود عيب خلقي
تسبب في إطالة فترة مكوث المريض في المستشفى
غير ذلك

نتيجة التفاعل الدوائي الضائر

تمت معالجته
تراجع مع المتابعة
غير معروفة
الوفاة

الدواء المشتبه فيه

الأدوية المصاحبة (الدواء المصاحب)

الإجراءات المتخذة لعلاج التفاعلات الدوائية الضائرة

العلاج الطبي
التوقف عن تعاطي الدواء
تقليل جرعة الدواء

التاريخ الطبي

البيانات المعملية

معلومات إضافية

استمارة الإبلاغ عن التفاعلات العكسية للدواء

تاريخ الحدث
تفاصيل المُبلغ
 
معلومات المريض
كجم رطل
سم قدم
ذكر أنثى
 
 
التفاعل الدوائي الضائر
نعم كلا
الوفاة
يهدد الحياة
سبب إعاقة
تسبب في دخول المريض إلى المستشفى
تسبب في وجود عيب خلقي
تسبب في إطالة فترة مكوث المريض في المستشفى
غير ذلك
 
نتيجة التفاعل الدوائي الضائر
تمت معالجته
تراجع مع المتابعة
غير معروفة
الوفاة
نعم كلا
نعم كلا
 
الدواء المشتبه فيه
 
الأدوية المصاحبة (الدواء المصاحب)
 
الإجراءات المتخذة لعلاج التفاعلات الدوائية الضائرة
العلاج الطبي
التوقف عن تعاطي الدواء
تقليل جرعة الدواء
نعم كلا
 
التاريخ الطبي
 
البيانات المعملية
 
معلومات إضافية